Kouvolan raideonnettomuus poiki lukuisia turvallisuussuosituksia
Onnettomuustutkintakeskus OTKES haluaa kohentaa raideliikenteen turvallisuutta. Se on saanut valmiiksi turvallisuustutkinnan Kouvolan ratapihalla syyskuussa 2017 tapahtuneesta onnettomuudesta, jossa vaihtotyöyksikkö törmäsi Kouvolan itäisellä tuloratapihalla seisseisiin kuormattuihin puutavaravaunuihin. Tämän seurauksena yksi henkilö loukkaantui ja maaperään vuosi noin 11 000 litraa vetyperoksidiliuosta.
Tutkinnassa havaittiin, että radio-ohjatuilla vetureilla sattuu pieniä törmäyksiä ja läheltä piti -tilanteita, joista osa ei tule esimiesten tietoon.
- Tämän aiheuttaa tutkitun rautatieoperaattorin käyttämä sanktiomenettely. Turvallisuusjohtamisjärjestelmässä kuvatun toimintatavan ja käytännön toiminnan välillä voi tutkinnan perusteella esiintyä suuria eroja. Viranomaisvalvonta ei ole tällä hetkellä riittävää selvittämään, toimiiko yritys turvallisuusjohtamisjärjestelmässä kuvaamallaan tavalla.
OTKES suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto aloittaa turvallisuusjohtamisjärjestelmien käytännön toteutuksen valvonnan.
- Valvonta tulisi suorittaa pääosin satunnaisesti valittavia käytännön tehtäviä tekeviä työntekijöitä haastattelemalla ja vertaamalla heiltä saatuja tietoja yrityksen turvallisuusjohtamisjärjestelmään.
- Turvallisuusjohtamisjärjestelmät jäävät rautatiealalla tavoitteiden tasolle, koska niiden toteutumista ei käytännössä juuri valvota viranomaisvalvontana. Lisäksi omavalvonta on vähäistä.
OTKESin mukaan onnettomuuden juurisyynä oli vaihtotyöyksikön vaunujen kohderaiteen muutoksen ilmoittamatta jättäminen.
- Vaihtotyöyksikön miehistö toimi heillä olleen vaihtotyömääräyksen mukaisesti ja oli viemässä vaunuja tyhjälle raiteelle sen itäpäähän. Raiteella seisseen puutavarajunan lähdön peruunnuttua kyseisenä iltapäivänä vaihtotyöyksikölle ei ilmoitettu raidemuutoksesta.
Tutkinnassa selvisi, että raidemuutosten tekemiseen ja ilmoittamiseen ei ole olemassa kirjallista ohjeistusta eikä niille ole määritelty vastuutahoa.
Tutkinnassa käytiin läpi vaihtotyönjohtajien koulutusta ja työnopastusta.
- Teoriakoulutuksen havaittiin painottuvan liikaa henkilöliikenteen kalustoon. Lisäksi radio-ohjaimen ja viestintävälineiden käyttöä ei tällä hetkellä pystytä harjoittelemaan valvotusti oppilaitoksella. Oikeat menettelytavat saattavat jäädä epäselviksi.
OTKESin turvallisuussuosituksista voi lukea laajemmin TÄÄLLÄ.
