Onnettomuustutkintakeskuksen OTKES:in tutkinta Kemijärvellä 12.12. 2018 tapahtuneesta tasoristeysonnettomuudesta on valmistunut.

- Onnettomuus tapahtui varhain aamuyöstä, kun tavarajuna ja jätteenkeruuauto törmäsivät varoituslaitteettomassa tasoristeyksellä Kuusivaarantiellä. Törmäyksen seurauksena auton kuljettaja menehtyi ja toinen veturissa olleista veturinkuljettajista loukkaantui, OTKES kertoo tiedotteessaan.

- Jätteenkeruuauto tuhoutui törmäyksessä täysin ja raiteilta suistunut junan veturi vaurioitui pahasti, suistunut vaunu taas lievästi. Liikenne Rovaniemen ja Kemijärven välisellä rataosuudella oli keskeytettynä viisi päivää.

Onnettomuustutkintakeskus antaa vastaavanlaisten onnettomuuksien ja niiden seurausten vähentämiseksi sekä jälkitoimien kehittämiseksi kahdeksan suositusta.

- Sen varmistamiseksi, että jätteenkeruuprosessin kaikki turvallisuusriskit tunnistettaisiin ja saataisiin aikaan toimiva palautteen käsittelyprosessi sekä keruuprosessin ohjeistus ja perehdytys Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että jätehuollon kuntayhtymä Lapeco yhteistyössä urakoitsijoiden kanssa toteuttaa seuraavan suosituksen: Jätteenkeruuprosessiin liittyvässä turvallisuusjohtamisessa otetaan kattavasti huomioon työprosessien vaatimukset sekä työturvallisuus- ja liikenneturvallisuusriskien tunnistaminen. Työprosessit ja työntekijöiden perehdytys ohjeistetaan ja dokumentoidaan. Toiminnan kehittämiseksi määritellään prosessit palautteen käsittelyyn.

OTKES:in mukaan jätteenkeruuprosessien turvallisuudesta tulisi käynnistää laajempi valtakunnallinen selvitys, jonka vastuutahona voisi toimia Kuntaliitto. Yhteisellä selvityksellä eri toimijoiden käyttöön saataisiin työkaluja turvallisuuden parantamiseksi.

- Toiseksi, jotta autonkuljettajat saisivat oikeanlaisen viestin olosuhteiden muutoksesta, joka ohjaisi alentamaan nopeutta tasoristeystä lähestyttäessä, Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että Väylävirasto ja muut tienpitäjät käyvät läpi kaikki nopeusrajoitukset erityisesti varoituslaitteettomissa tasoristeyksissä ja varmistavat, että ne ovat ohjeiden mukaiset.

OTKES toteaa, että kyseisellä tiellä oli tasoristeystä lähestyttäessä 80 km/h-yleisrajoitus. Ohjeiden mukaisesti tasoristeyksessä tulisi olla 50 km/h-nopeusrajoitus. Nopeusrajoitukset on määritelty Väyläviraston ohjeissa.

- Tieyhdistyksen tulisi tiedottaa asiasta yksityisteiden haltijoille ja Kuntaliiton kunnille.

ELY-keskusten liikennevastuualueet ovat jo käynnistäneet maanteiden tasoristeysten nopeusrajoitusten korjaamisen ohjeistuksen mukaiselle tasolle. Korjaaminen valmistuu syksyllä 2019. Kuusivaarantien tasoristeykseen on asennettu 50 km/h nopeusrajoitusmerkit kesäkuussa 2019.

- Kolmanneksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että Väylävirasto laatii ratahankkeissaan suunnitelman ja aikataulun tasoristeyksissä tunnistettujen riskien korjaamisesta. Riskejä ei tule olla mahdollista siirtää tulevaisuuteen jäännösriskeinä.

OTKES kertoo, että tasoristeykset oli tunnistettu riskeiksi rataosalle tehdyssä päällysrakenteen vaihtourakassa, mutta ne siirrettiin jäännösriskeiksi, vaikka urakassa radan nousu heikensi jo entuudestaan huonoja olosuhteita.

- Lainsäädäntö ei edellytä tasoristeysten korjaamista ratahankkeiden yhteydessä eivätkä alueen tienpitäjät olleet tietoisia ratahankkeesta. Jotta tasoristeyksiin liittyviä yhteisiä riskejä voitaisiin tunnistaa ja hallita kattavasti, tienpitäjät tulisi ottaa mukaan jo ratahankkeiden suunnitteluvaiheessa.

Neljänneksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että VR-Yhtymä muuttaa Sr3-veturin turvavalaistuksen YTE:n vaatimuksen mukaiseksi.

- Törmäyksessä veturin akustosulakkeet rikkoontuivat, jolloin turvavalaistus ei toiminut. Veturin turvavalaistuksessa ei ollut YTE:n edellyttämää riippumatonta jännitteensyöttöä.

- Viidenneksi, jotta saataisiin varmistettua tärkeiden onnettomuustutkinnassa tarvittavien kulunrekisteröintitietojen tallentuminen kaikkien EU-maiden kalustossa veturin jännitteiden katketessa, Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Euroopan rautatievirasto (ERA) varmistaa seuraavan suosituksen toteutumisen: Uuden tyyppihyväksyttävän rautatiekaluston rekisteröintilaitteelle edellytetään riippumatonta jännitteensyöttöä, joka takaa rekisteröintilaitteen toiminnan vähintään 30 min jännitteiden katkeamisen jälkeen.

Törmäyksessä veturin akustosulakkeet rikkoontuivat, jolloin kulunrekisteröintilaite ei toiminut. Kulunrekisteröintilaitteelle ei YTE:ssä edellytetä riippumatonta jännitteensyöttöä, jolloin onnettomuustilanteessa tärkeitä tietoja voi jäädä jännitteiden katketessa saamatta.

- Kuudenneksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että Rautatieliikenteen harjoittajat huolehtivat siitä, että rautatiekaluston ohjaamoikkunat ovat sellaista lasia, että ne eivät onnettomuudessa rikkoutuessaan aiheuta lisävammoja.

Veturin ohjaamon sivulasien vääränlainen rikkoutuminen onnettomuudessa sekä sirpalesuojakalvojen puuttuminen lisäsivät kuljettajien vammoja. Ohjaamoikkunoiden tulisi olla laminoitua turvalasia tai niissä tulisi käyttää sirpalesuojakalvoja.

- Seitsemänneksi, jotta raivaustoiminta saataisiin toimimaan mahdollisimman tehokkaasti ja taloudellisesti, Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että liikenne- ja viestintäministeriö varmistaa, että Väylävirasto ottaa uudelleen tarkasteluun raivaustoimintaa käsittelevät säädökset ja selkeyttää toimijoiden roolit raivaustoiminnassa.

Onnettomuuden jälkeiset raivaustyöt olivat poikkeuksellisen mittavat ja raivausta hidastivat rataverkon haltijan ja rautatieliikenteen harjoittajan väliset epäselvyydet vastuuasioissa, johtosuhteissa ja raivauskaluston käytössä.

- Raivaustoiminta ei nykyisellään toimi tehokkaasti ja taloudellisesti etenkään, jos tarkastellaan koko rataverkkoa. Ongelman taustalla on rataverkon haltijan tulkinta raivaustoimintaa koskevista säädöksistä, mikä estää rautatieliikenteen harjoittajan raivaustoiminnan.

Väylävirasto on alkanut suunnitella raivaus- ja pelastustoiminnan uudelleenjärjestelyä valtakunnallisesti siten, että toiminta on jatkossa neutraalia ja riippumatonta rautatieliikennöitsijöistä.

- Asiassa on tarkoitus edetä jo vuoden 2019 aikana muuttuneen raideliikennelainsäädännön myötä siten, että operatiivisen toiminnan henkilöstö kilpailutetaan avoimella tarjouskilpailulla.

Kahdeksanneksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto määrittelee tasoristeyksistä tehtävän riskiarvion hyväksyntäprosessin sekä valvoo, että korjaavat toimenpiteet toteutuvat.

- Viranomaisen ratahankkeesta edellyttämän riskiarvion käsittelylle ei ollut prosessia eikä asiasta ollut olemassa ohjeistusta, eivätkä tunnistetut riskit johtaneet toimenpiteisiin.

(Kuvituskuva: Jarmo Koistinen)