Onnettomuustutkintakeskus OTKES moittii rajusti Liikennevirastoa Kinnin kemikaalionnettomuuden pelastustoimissa.

- Pelastustoiminnan johtajalle sekä tilannepaikan johtajalle jäi pelastustoiminnan aikana epäselväksi, mikä Liikenneviraston pelastusorganisaation päätehtävä onnettomuuspaikalla oli. Onnettomuuspaikalla ollut pelastushenkilöstö koki, ettei saanut riittävästi ratakalustoon liittyvää teknistä ja kalustollista tukea Liikennevirastolta, keskuksen raportissa todetaan.

- Lisäksi Liikenneviraston sisäiset johtosuhteet onnettomuuspaikalla olivat epäselvät. Pelastustoiminnan johtaja pyysi Kymenlaakson pelastuslaitokselta kalustoapua kemikaalin pumppaamiseen. Tilannepaikan johtaja ilmoitti hälytettävän torjuntalaitteiston olevan tilanteeseen nähden riittämätön. VR:n raivaus ja öljyntorjuntakalustoa ei hyödynnetty pelastustoiminnan aikana.

Onnettomuustutkintakeskus antaa kuusi uutta ja toistaa yhden aiemman turvallisuussuosituksen vaarallisten aineiden kuljetusten (VAK) raidekapasiteetin hallinnan, säiliövaunujen tilapäisen säilyttämisen ja kuljettamisen turvallisuuden parantamiseksi, pelastustoimien kehittämiseksi, vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi sekä vahinkojen torjumiseksi.

Onnettomuustutkintakeskus korostaa, että onnettomuustutkintaa ei tehdä (525/2011) turvallisuustutkintalain 1 §:n nojalla oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että rautatieliikenteen harjoittajat, Väylävirasto ja toimivaltaiset viranomaiset kehittävät keinoja estää Venäjältä saapuvien vaarallisten aineiden kuljetusten ruuhkautuminen Suomessa.

- Ennakoivaa tiedon hankintaa ja sen käyttöä on kehitettävä. Tietoa maahan tulevien kuljetusten määrästä ei käytetty hyväksi rataverkon kapasiteetin hallinnassa ja Venäjältä tulevan VAK-liikenteen rajoittamiseksi.

Liikennevirastolla ja VR:llä ei ollut oman tulkintansa mukaan keinoja rajoittaa liikennettä. Liikenteen turvallisuusvirastolla ja liikenne- ja viestintäministeriöllä taas puolestaan ei ollut tietoa ruuhkautumisen aiheuttamasta turvallisuusriskistä.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että rautatieliikenteen harjoittajat ja rataverkon haltijat tekevät riskiarvion VAK-vaunujen tilapäisestä säilytyksestä muualla kuin nimetyillä VAK-ratapihoilla ja varmistavat, että lain edellyttämät huolellisuutta ja varovaisuutta koskevat velvoitteet toteutuvat.

- Vaarallisia aineita sisältävien säiliövaunujen turvallisuustaso romahtaa, kun niitä säilytetään VAK-ratapihojen ulkopuolella. Tilapäisen säilyttämisen riskejä VAK-ratapihojen ulkopuolella ei ole selvästikään tunnistettu. Rautatieliikenteen riskien tunnistamista ja hallintaa tulee petrata merkittävästi kaikkien toimijoiden turvallisuusjohtamisjärjestelmissä sekä jalkauttaa riskienhallinta toiminnan arkeen, Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi toteaa.

Kolmanneksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että rautatieliikenteen harjoittajat ja Väylävirasto kehittävät normaaliin rautatieliikenteeseen liittyvien riskien tunnistamista ja hallintaa turvallisuusjohtamisjärjestelmissään. Tutkinnassa on todettu, että Liikenneviraston rautatieturvallisuuden johtamisjärjestelmä painottuu radanpidon ja rakennushankkeiden riskien hallintaan. VR:n turvallisuusjohtamisjärjestelmässä painottuu muutoksiin liittyvien riskien arviointi, mutta päivittäiseen liikenteeseen liittyvät riskit jäävät vähemmälle huomiolle.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Väylävirasto laatii ohjeistuksen vaunujen paikallaan pysymisen varmistamisesta valtion rataverkolla. Niin sanotuille pysäytyskengille tehdyt testit osoittivat oikeaksi Onnettomuustutkintakeskuksen laskelmat pysäytyskenkien riittämättömästä pitokyvystä.

- Rautatieliikenteen harjoittajan ohjeistus pysäytyskenkien määrästä ei huomioinut vaunujen painoa eikä radan pituuskaltevuutta. Ohjeistuksessa pysäytyskenkien pitokyky oli oletettu liian suureksi. Vaunut lähtivät liikkeelle liikkeellelähtövastuksen vähentyessä sään lämmettyä ja kiskojen kosteuden pienennettyä pysäytyskenkien pitokykyä. Ohjeistuksen tulisi olla rataverkon haltijan laatima sen yhtenäisyyden varmistamiseksi monitoimijaympäristössä. Pysäytyskenkien määrässä tulee ottaa huomioon radan pituuskaltevuus, vaunuston paino ja pysäytyskenkien todellinen pitokyky, tutkinnanjohtaja Esko Värttiö sanoo.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Väylävirasto tiedottaa roolistaan ja vastuualueestaan kaikille sidosryhmilleen.

- Rautatiealan toimijoiden muuttuneet roolit ja vastuut eivät ole kaikkien sidosryhmien tiedossa. Rautatieonnettomuuksien ympäristövahinkojen vastuutahoja ja käytännön toimintamalleja ei ole määritelty riittävän selkeästi. Ohjeistus pelastusviranomaiselle ilmoittamisesta vaunujen tilapäissäilytyksestä oli epäselvä. Ratapelastusjoukkueen roolia tulisi selventää.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että edellä mainitut viisi turvallisuussuositusta toteutuvat.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että sisäministeriö varmistaa, että pelastustoimi määrittelee periaatteet etäjohtamiselle ja onnettomuuspaikan tilannekuvan välittämiselle sekä laatii etäjohtamista koskevan ohjeistuksen.

- Etäjohtamistilanteissa todenmukaisen tilannekuvan välittymisellä on suuri merkitys. Onnettomuudesta välitettävän tilannekuvan sisällölle ja kehittymiselle ei ole määritelty laadullisia vaatimuksia. Tärkeää on tunnistaa tilanteet, joihin etäjohtaminen ei sovellu.

Mäntyharjun säiliövaunuonnettomuudessa pelastustoimintaa johdettiin etänä. Pelastustoiminnan yhteistoimintaelimen, Itä-Suomen tilannekeskuksen tarjoamia tukitoimintoja ei hyödynnetty. Tulkinta tilanteesta ei vastannut todellista tilannetta onnettomuuspaikalla eikä tilannekuva kehittynyt riittävästi. Ensihoito liittyi tehtävälle vasta onnettomuuden jälkeisenä päivänä. Onnettomuuspaikalla olleita riskejä ei järjestelmällisesti arvioitu eikä työturvallisuutta ja lisäonnettomuuksien vaaraa huomioitu riittävästi.

Onnettomuustutkintakeskus toistaa Raaseporin neljän hengen kuolemaan 26.10. 2017 Skogbyn tasoristeyksessä johtaneen tasoristeysonnettomuuden turvallisuussuosituksensa, jonka mukaan sisäministeriön tulee huolehtia siitä, että toiminta-alueen viranomaisten johtopaikka (TOJE) perustetaan pitkäkestoisissa tai poikkeavissa moniviranomaistehtävissä.

Pelastustoimintaan osallistuneet viranomaiset ja muut toimijat eivät organisoituneet säiliövaunuonnettomuuden pelastustoimissa ja jälkihoidossa. Yhteistoiminta jäi puutteelliseksi eikä tilanteeseen soveltunutta pelastuskalustoa ja resursseja hyödynnetty. Pelastustoiminnan päätyttyä jälkitorjuntavastuu jäi avoimeksi. Osin tähän vaikutti epäselvyys siitä, mitä onnettomuuspaikan siirtyminen Liikenneviraston vastuulle tarkoitti. Laajoissa, useiden toimijoiden yhteistoimintaa edellyttävissä onnettomuustilanteissa toiminta-alueen viranomaisten johtopaikka loisi edellytykset paremmalle ja tehokkaammalle yhteistyölle.